Name/Firmenname:

Straße, Hausnr.:

PLZ, Ort:

E-Mail:

Datum der Firmengründung:

Welche POD Anbieter werden genutzt:

Weitere Verkaufskanäle:

Umsatz pro Jahr:

Erfolgen auch andere Tätigkeiten? Wenn ja welche:

Gewünschte Versicherungssumme:

Laufzeit des Vertrages:

Gewünschter Vertragsbeginn (maximal 3 Monate in der Vergangenheit):

Gegenüber dem Versicherungsnehmer oder anderen mitversicherten Personen wurden im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit während der vergangenen 5 Jahre keine Ansprüche erhoben oder angedroht, und es sind keine Umstände bekannt, die zu einer Inanspruchnahme führen können: